省医保局开展2020年福建医保基金专项治理行动

专项治理行动坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合,自查自纠与抽查复查相结合,强化外部监管与加强内控管理相结合。治理对象包括“两类机构”,对于全省医保经办机构,治理内容为依据医保经办机构相关制度,重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、医疗救助受理和经办不及时、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用,以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为;对于定点医疗机构,治理内容为对按项目收费的重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗和无指征检验检查、药品超限定支付范围纳入医保、滥用高值医用耗材、医用耗材违规收费等违法违规行为。对按病种收费的重点治理高套病种收费标准和规避主诊断不纳入病种收费管理等行为。

专项治理行动从2020年4月至11月,为期8个月。第一阶段:动员部署阶段。省医保局下发医疗保障基金专项治理工作方案,各统筹区结合各自实际情况,制定专项治理实施方案。第二阶段:自查自纠阶段。各统筹区按照全省统一的工作方案,组织“两类机构”对照相关要求开展自查自纠和整改落实,并形成书面报告,报送省医保局。第三阶段:抽查复查阶段。市级医保部门对统筹区内一级以下定点医疗机构开展抽查复查,比例不低于10%。7—10月份,省医保局将采取明察暗访、交叉检查、飞行检查和“双随机、一公开”跨部门联合监管等方式,对全省“两类机构”开展抽查复查,其中抽查复查经办机构比例不少于三分之一,抽查复查二级以上定点医疗机构比例不低于10%。抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为,依法从严顶格处理,并公开曝光。第四阶段:总结提升阶段。认真分析总结专项治理的做法、成绩和存在的问题,形成专项治理总结报告。


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